2015/02/08

■「｢能率的に死なせる社会｣が必要になる　建て前としての"命の平等"は外すべき」

　




色々な考え方があると思います。




視点が入り乱れているので

分かりづらいのですが、

雰囲気だけは伝わります。

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｢能率的に死なせる社会｣が必要になる　建て前としての"命の平等"は外すべき
中村 陽子 ：東洋経済 編集局記者
東洋経済オンライン　2015年02月08日
http://toyokeizai.net/articles/-/59971


自己決定の尊重という大原則が医療現場を、そして患者本人をも縛っている。人間の死と日々向き合う医師がただす大いなる矛盾と、逡巡の先に到達した着地点。『医師の一分』を書いた里見清一氏に聞く。

──20年前はタブーだったがんの告知。今はもう当たり前ですね。

1990年、横浜の病院勤務時に、「さすがに言わなきゃいけねえよな」と部長が肺がん患者に告知しました。当時その病院で告知したのは僕らだけ。全員に言うか言わないかどっちかなら、全員に言おうと。同じ抗がん剤打ってれば、告知してない患者にもいずれはバレる。

一点の風穴が開くと、告知は一気に広まった。それが2000年くらい。今では面と向かって「あと3カ月です」と言う医者もいる。極めて厳しい膵臓（すいぞう）がんなど、昔はどう話そうか悩んだものだけど、今はあまり悩まなくなった。医者のパターナリズム（父親的温情主義）が否定され、“患者のために”医者が決定しちゃいけなくて、全部患者の自己決定に任せよということになってる。

「医者は自分で責任を負わねばならない」

──自分で決めろと言われても。

困るでしょ。患者が「先生にお任せします」と言うと、今日びの医者は「お任せされても困ります」と突き返す。手術しろって言うならするけど成功率は20％、あなたの人生なんだから自分で決めて、というのは、さすがにどうよと思うんです。

フランツ・インゲルフィンガーという食道がんの権威がいまして、30年前自身が食道がんになったとき、患者に自己決定を押し付けるのはやっぱり違うと痛感した。彼は第一人者だから誰より情報を持っている、でも決められない。結局、有能な同僚にすべてを任せました。彼は遺稿の中で「医者は自分で責任を負わねばならない。患者に負わせてはいけない。自分の経験を駆使して具体策を提示しようとしない医者はドクターの称号に値しない」と書きました。

自己決定の尊重というのは医者の逃げ口上としてはラクなんですよ。手術が失敗しても、お気の毒でした、でも私は事前に失敗の確率を申し上げましたよね、って言える。

──里見さんは、患者の自己決定を信じない、と明言されてますね。

本人の意思なんてどんどん変わります。それに決められます？ 自分が決めたことだからどうなろうと自分の責任、悔いはない、と笑って死んでいく人なんて現実にはいない。「やっぱりあのとき、手術はよしましょう、と先生に言ってほしかった」って言われるんです。自分で決めたことでも、やっぱり後悔しますわね。

僕はよく患者さんに「じゃあその治療で行きますけど、それは僕が決めたことだからね」と言います。僕もOKして決めたことだから、悪化したら僕も責任を持って次の措置を考える、と。患者が選んだ治療でも、結果オーライじゃなかったら謝って、次はこうしよう、とやっぱり医者が決めていくべきじゃないか。

──去年、米国で余命宣告された女性の安楽死が話題になりました。

あれは医者が、苦痛を取る薬ではなく自殺目的の薬を処方したのですから、医者の幇助（ほうじょ）による自殺です。

それじゃ日本ではどうしてるかというと、耐えがたい苦痛がある場合は眠らせて意識をなくしてしまう。その薬を一度やめて、目が覚めてもやっぱり苦しいならまた眠らせる。そうしてるうちに亡くなってしまう。二度と目が覚めないことを前提に眠らせる行為と、その段階で殺してしまうのとで何が違うかというと、あんまり違わないかもしれない。

──日本では対応能力が限られる中、今後高齢の死者が急増します。

命は平等かという問題について、私も揺れ動いてるところはあります。ただ建前としての“命は平等”というのはもう外してもいいのかな。現実問題、すでに平等じゃない。

救命センターの研修医時代、パンク寸前で受け入れ制限せざるをえなくなったとき、指導医はこう指示しました。労災は受ける、自殺は断る、暴走族の“自爆”は断る、子供は無条件に受け入れると。僕もそれを正しいと思った。現実的に命に上下は存在すると思っている。老衰の人に点滴して抗生物質使って、無理やり生かしてどうする？ はたしてそれがいいんですかね？ 貴重なベッドを老衰患者でずっと塞いでしまうことが。

──医学的な重症度以外に、社会的な価値も考慮に入れるべきだと？

実質的にはみんなそう思ってやっています。家族に「もう歳だからあきらめる」と言わせて、あくまで家族の選択として苦痛だけ取ってお見送りする。医者は患者の価値を決めちゃいけないと建前上なってるから、家族にそう言わせてるだけです。

90とか95の老人をさらに生かす見返りに、働き盛りの人にあきらめてもらうのは、やっぱりおかしいですよ。アル中で肝臓悪くした親父が子供や嫁さんからの肝臓移植を希望する。好き勝手した人間がそこまでして長生きしたいと言う。敏感な人が遠慮して身を引き、鈍感な人がのさばるなら、それはもう不公平でしょ。生きたいという意志を無条件で尊重しなきゃいけないかというと、できることとできないことがある。

「能率的に死なせる社会」が必要だ

──矛盾と疑問だらけの現実に、今後どう対処していくのでしょう。

僕が役人だったら、能率的に死なせる社会のことを考えますよ。だってそうしないと間に合わねえもん。

ただ現場の医者として、それは怖い。この患者はここまで治療すればOKという明確な方針で進めてしまうと、僕はナチスになりかねない。自分はがん専門だからまだラクで、慢性腎不全なんか診てる同僚は大変ですよ。90歳で判断能力もない患者を押さえ付けて透析して点滴して、もう10年やってるから今さらやめるわけにはいかない、家族も決められない。今日び医者は訴えられるのが怖いから、逃げにかかって延命措置をする。

──結局、誰かがどこかで線を引く日が来るのでしょうか。

誰か考えてるんですかね？ たぶん左右両極端には行けず、宙ぶらりんのまま状況見て、多少右へ左へってことをやっていくんだと思う。それとも何とかなっちゃうんですかね。今では孤独死を、それでもいいと思う人が増えてるように、日比谷公園で一晩に3人5人死ぬことに慣れちゃって、そんなもんだと思うようになれば、キャパうんぬんも何もどうとかなっちゃうのかもしれない。

仮に医者が安楽死させるなら、良心の呵責（かしゃく）に苦しみながらやるべき。自分を守るためにガイドラインを作れ、法律で決めてくれというのは違うんじゃねえかな。今の国会議員に僕は人の命なんか決めてほしくねえや。結局、今そこで患者を診ている医者が、引導を渡す役を引き受けるしかないんじゃないですかね。

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視点が入り乱れていますが、

この議論には

多くの医療的な問題と同じく

３つ視点が必要です。



１）　患者さん

２）　医師、医療関係者

３）　役人、政治家




３）の役人、政治家と言うのは

文章中にあるからこう書きましたが、

医療行政や立法に関わる人々という意味です。




そして、主に２通りの医療を受ける状況で

お話が展開されていると思います。



A)　ガンなどの命に関わる病気になったとき

B)　救急医療で医療現場がパンクしそうなとき




まずはA)におけるそれぞれ１）〜３）の意見を

予想してみましょう。




１）　患者さんとしては辛い

なぜなら、素人の自分が治療方針について

自分で判断しなくては行けないから。




２）　医師としては楽

なぜなら、患者さんの父ちゃん役をしなくていいから。

マックジョブのように

「こんなメニューです」

「セットの値段はこうです」

「お時間はこのくらいです」

「お決まりになりましたら順番にお伺いいたします」

とやればいいからです。




３）役人や政治家は考えていない


という事でしょうか。






次に、

B)　救急医療で医療現場がパンクしそうなとき

の場合はどうでしょう。



１）　患者は自分を最優先で診てほしい

たとえ９０歳でも９５歳でも、

他に若い人がベッドを待っていたとしても

自分の治療を最優先してほしい。




２）　医師は困っている

本当に極限まで行った事がある人なら

分かるだろう。

「もう限界」という言葉のはるか先に

本当に本当に

どうしようもない現場というものはある。

＞救命センターの研修医時代、パンク寸前で受け入れ制限せざるをえなくなったとき、指導医はこう指示しました。労災は受ける、自殺は断る、暴走族の“自爆”は断る、子供は無条件に受け入れる

きっと、そんな救急現場を経験した事がある人なら

現場でこんな事言えたら

どれだけ気持ちいいかと思うに違いない。




来てもらった順ではなく、

トリアージと同じ発想なんでしょうか。

じゃあ、トリアージしてもいいのでは？




マスコミや一般の人の好きなアメリカ型医療では、

死にそうな救急車の患者さんはバンバン入れて、

死ななそうな打ち身やねんざの患者さんは

ERで５時間も６時間も順番を待つ。

アメリカならERに入っただけで

数万円、という話ですから

これが理想の一つなのかもしれません。




３）　役人や政治家は考えていない

ここだけはぶれがありませんね。



まとめてみると、

１）患者さんは救急でも普通の治療でも

自由にやりたいけど、

素人だから治療方針の結果責任は負いたくない。




２）医師は専門家だけど、

訴訟とかいろいろ出てきたので

患者さんの自己責任で治療を決めてもらった方が楽。

一方、医療現場は限界に達しているので

来た順ではなくトリアージするか、

あとは

患者さんの重症度によるトリアージでなければ

患者さんの属性によって分ける。



例えば、

死にそうでも自殺と暴走族の自爆は診ない、

仕事のときに起きた労災は診る、

子供は無条件に診る、

とか決めたらどう？

という話ですね。



あまりぶれがなくて

話題にも上がらないのが

３）　お役人と政治家

で、基本的にはこの件については

現時点では

何も関与していないという立場です。





結局、

A)　ガンなどの命に関わる病気になったとき

のような現場からは

「医師がある程度責任を持って、

お父さんや船長的な役割を果たすべき」

という意見だと思います。




また、

B)　救急医療で医療現場がパンクしそうなとき

の場合には

医療資源が限られている現状では

現実問題として命に順序をつけるべきだ、

とこの方は言っているのだと思います。





では、

最初に戻ってみましょう。

｢能率的に死なせる社会｣が必要になる　建て前としての"命の平等"は外すべき

というタイトルからは

文章の構造上、B)の話がメインだと思います。



それなのにA)の文章が

入ってきているから

混乱してしまいます。




A)のパターナリズムを発揮して、

「医師がお父さん的に治療方針を決定しろ」

という事になってしまうと大変です。





「｢能率的に死なせる社会｣が必要」

というタイトルをここに当てはめると、

お父さん的に死なせろ

という恐ろしい話になってしまいます。

これが文章の最後の方で出てくる

「ナチス」的な考え方　＝　パターナリズムで生き死にを決める

という図式なんでしょう。



この記事、読んでいて

とても疲れました。

面白い事を話していると思うのですが、

フレームワークが歪んでいるので

感覚的には理解できるのですが

理論的に理解できませんでした。






さてさて。

医療業界の、

ある意味タブーだった領域での

議論も出てくるようになると

さらに医療が変わって行く事でしょう。





いいか悪いかは別にしても。











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