2014/11/20
■カリウム、ボーラス注入「薬剤を希釈せず投与 88歳患者、当日死亡 沼津」
忙しすぎても
やってはいけないことはあります。
以前は、胃管に入れる薬剤を
点滴に入れてしまう医療事故が
起こっていましたが、
最近では注射器の口が
胃管用と点滴用とで
別になっており、
物理的に接続できなくなりました。
カリウムもボーラスで投与できないような
システムをなにか考えた方が良いのではないでしょうか。
薬剤を希釈せず投与 88歳患者、当日死亡 沼津
＠S［アットエス］ by 静岡新聞 2014年11月20日(木)14時9分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20141120-00000037-at_s-l22
沼津市立病院は20日、男性看護師（28）が女性患者＝当時（88）＝に薬剤を誤った方法で投与する医療事故があったことを市議会民生病院委員会に報告した。事故が起きたのは10月3日で、女性は投与後すぐに死亡した。病院は医療事故によって女性が死亡した可能性はほぼ間違いないと、説明している。
病院側の説明によると、看護師が医師の指示を受けて、利尿剤の副作用などで不足した体内のカリウムを補う薬剤「カリウム製剤」を投与する際、本来は希釈して濃度を薄める必要があったにもかかわらず、希釈せずに女性の静脈に注入したという。
病院は外部の医師や弁護士、院内の医師らでつくる事故調査委員会を設置し、当時の記録や状況などから医療事故によって女性が死亡した可能性が高いと判断した。沼津署にも事故発生後すぐに連絡したという。
医師から看護師への指示書には「（点滴の）ボトル内に混注する」といった希釈の意味を示す記載があり、看護師は「危険な薬ということは知っていた。次の用事があって急いでいた」と話しているという。
病院は「あってはならないミス。危険性の高い薬の取り扱いに関する教育を充実させるなどの再発防止策を決め、職員に周知した」としている。
ご参考までに、
側管から注入できないタイプの
カリウム製剤をご紹介します。
カリウム（K）製剤の誤投与について
医薬品医療機器総合機構
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen19.pdf
以前から繰り返されてきた
カリウムのボーラス投与。
致死的なミスだけに、
個人の努力ではなく
根本的なシステム変更が
必要なのではないでしょうか。
そして、
システムが変わるまでの間、
医療関係者はとにかく
細心の注意を払ってください。
万全ではない状況で、
ヘロヘロでもうろうとしているとき、
大量の仕事が残っているとき、
予想もつかないミスが起こります。
その時に患者さんも、
医療関係者自身も致命傷を負わないように
出来るだけ気をつけてください。
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