2014/04/18

■「女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡　医療研究センター」

　




亡くなられた方の

ご冥福をお祈り致します。

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女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡　医療研究センター
MSN産経ニュース2014.4.18 18:30
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/140418/crm14041818300008-n1.htm

　国立国際医療研究センター（東京都新宿区）は１８日、レントゲン撮影時に造影剤の誤投与があり、検査入院していた都内の女性患者（７８）が死亡したと発表した。整形外科の女性研修医（２９）が本来使用してはいけない薬剤を脊髄に投与、ショック性多臓器不全が起きた。センターは重大な医療事故と判断、警視庁牛込署に届けた。

　センターによると、患者は今月１６日、神経が締め付けられ、足に痛みやしびれが出る「腰部脊椎管狭窄症」のために検査入院。同日午後２時ごろ、女性研修医がレントゲンやＣＴ撮影用の造影剤を脊髄注射したところ、約２時間半後に意識を失い、蘇生処置を施したが午後８時すぎに死亡した。

　研修医に聴取したところ、脊髄には本来「イソビスト」と呼ばれる専用の造影剤を使うが、研修医が誤って血管注射用の造影剤「ウログラフィン」を投与していたことが判明。浸透圧が約６倍と高く、神経組織内の水分が抜けるなどして虚脱状態に陥り、全身の機能不全を引き起こしたとみられる。

　研修医は卒業後５年目のレジデント（後期研修医）だが、一人で造影剤の脊髄注射を行うのは初めて。「どちらの造影剤も同じだと思っていた」などと話しているという。主治医は外来で現場におらず、投与の際には１年目の若手研修医２人が見学に立ち会っただけだったという。

　ウログラフィンの箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがあるが、センターでは「なぜ気付かなかったのかは不明」とし、院内に調査委員会を設置して原因究明を図る。

　センターの中村利孝病院長は「ハイリスク薬の取り扱いの際に行うべき（第三者による）ダブルチェックが機能していなかった」と謝罪。研修医の教育も含め、再発防止を行うと説明した。

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単なるレジデントだと思いましたが、

５年目の後期研修医でした。





整形外科で

イソビストとウログラフィンが

同じだと思っていた、って話です。





皆様も初めての手技は

とにかく十分な知識のもとで

嫌になるぐらいダブル、トリプルチェックしてください。

そうでないと

医師としての人生が変わってしまいます。




また上級医師は慣れた手技ほど

もう一度見直してください。

後輩たちは先生方の知らないところで

とんでもないミスをしているかも知れません。






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