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■開業つれづれ:日本内科学会 「内科医のための災害医療活動」 超急性期 最初の二日間

日本内科学会では「内科医のための災害医療活動」

をPDF形式で公開しております。







日本内科学会の2010年特集

日本内科学会雑誌99巻に

「内科医のための災害医療活動」

を記事おこししております。




テキストでしか見れない方もいるかもしれませんので、

PDF形式ではなくテキストで載せておきます。








【緊急掲載】 このたびの大地震に際しまして


 日本内科学会では,昨年の日本内科学会雑誌99巻に「内科医のための災害医療活動」という企画を連続掲載いたしました.
 この企画は災害時の「超急性期 最初の2日間」から「3日目以降編」,「医療支援編(避難所編)」,「災害拠点病院編」,「内科学メンタル編(精神医療支援編)」に至るまで,内科医をはじめ,災害発生時の医療現場に有用な情報を掲載した内容となっております.
 かかる大地震に際しまして,皆様の取り組みの一助になりますよう、PDFデータとして掲載いたします.


* 内科医のための災害医療活動-超急性期 最初の二日間

[カード:PDF301KB]
http://www.naika.or.jp/info/info_pdf/01_c_survival.pdf


[解説:PDF977KB]
http://www.naika.or.jp/info/info_pdf/02_cyo.pdf

内科医のための災害医療活動一超急性期 最初の二日間

阿南 英明
Eeywords:トリアージ.透析,在宅酸素,インスリン,ステロイド
〔日内会誌 99:1711-1714.2010〕



はじめに
現在∴災害発生数時間後にはDMAT(disaster
medicalassistanCeteam災害時派遣医療チーム)
を代表とする医療チームが被災地に入って救援
活動を開始することが見込まれる1).しかし,あ
らゆる被災地域において十分な救援活動が迅速
に展開されるとは限らず.被災者であったとし
ても.内科医として,医師として行うべき災害
医療活動はあるはずである.本稿では災害発生
直後の約2日間(超急性期)に内科医としての
どの様な活動をするかやその注意点を述べる.

1.患者救助,救出,避難誘導
目の前の傷病者が危険にさらされている場合
救助する.災害時には消防は広範囲,多数の傷
病者に対応しきれず.119番通報をしても救援に
は来られないことが多い.まずは自分たちでで
きる限りの救助を行う.自助・互助は災害対応
の基本である.また自施設の外来,入院患者の
安全確保は責任を持って行う必要がある.

2.医療機関の被災情報,医療の需要情報
発信(カード番号2,3)
自施設や地域がどの程度被害を受けているの
か,ライフラインの被害状況.傷病者の数や重
症(傷)鼠 外部からの患者受け入れ可否.救
援の安否など状況把握は重要である.そしてそ
の情報を発信することで地域の医療需要が判明
する.このような情報発信を菅が必ず行うこと
を標準化することができれば,逆に情報が発信
できない地域や施設がある場合にライフライン
の途絶や大量の患者発生など被害の甚大さを示
すことにもなる.しかし現状では災害拠点病院
以外でこのような情報発信ツールの確保は困難
なことが多い.それぞれの地域によって.こう
した情報の集約場所(地域医師会.病院協会,
市町村など)や方法(電話.インターネット
無線など)は様々であることが予想される.開
業している場合,近隣の医療機関同士で連絡を
取り合うだけでもよいから,被災状況を発信す
ることに努めてほしい.これが安否確認と医療
需要確認の第一である.

3.診療科目にこだわらずに医療活動一外
傷対応やトリアージ一
地域防災計画に基づいた医療活動や鱒域医師
会など,各地域で作成された災害時計画に基づ
く活動が存在するなら,それに基づく活動を行
うことになる.そのような計画がない場合には,
自分の勤務医療機関(病院.医院)で活動を開
始することや.時に災害拠点病院や近隣基幹医
療機関に赴いて医療活動支援を実施することも
選択肢としてあり得る.この場合.地震災害で
は超急性期(発災後48時間程度)には外傷患者
が多数出現する.医師として診療科目に関係な
く様々な患者への対応が求められる.外傷処置
は不得手かも知れないが,軽傷患者の対応を行っ
たり.多数傷病者のトリアージに携わったりす
ることが求められる.
【トリア二ジた亘いて】(カード番号4)
災害発生時には.医療従事者数や点滴,酸素.
薬剤などの医療資機材といった医療資源と傷病
者数とのアンバランスが生じる.そのために,
平時のように全ての傷病者に対して十分な医療
を掟供することは困難である.そこで最大多数
の傷病者に対して最大限の医療を捷供するため
に,優先的に治療を施すべき傷病者(通常緊急
度.重症度が高い人)を選別することが必要に
なる.これをトリアージと呼ぶ.トリアージの
実施方法は,様々な現場状況,傷病者数と救援
者とのパワーバランス,目的などによって異な
る.米国を中心にわが国でも広く泣透している
簡便な方法としてSTART(SimpleTriageand
RapidTherapy)法がある2).ここではこの
START法について解説し災害時に最も基本的な
トリアージ方法として会員の皆さんに実施して
いただくことを願う.

START法(カード番号5)
トリアージの大原則は選別を実施している問
はこれに専念し,医療処置は実施しないことで
ある.例外として気道確保と活動性出血(血管
から持株性に出血している状態)に対する止血
だけは実施してよい.通常トリアージの結果
①最優先治療群,(参待機的治療群,③保留詳(軽
症),(彰死亡群(生存困粍群ともいう)の4つの
カテゴリーに分類し.患者診療や搬送の優先順
位に反映させる(図1).

実施手順
A)先ず傷病者が歩けるか否かを判断する.歩
行可能なら保留群→緑の判定.
B)歩行不可能なら気道.呼吸.循環.意識を
順番に確認する.
呼吸停止が疑われる場合,気道確保を行い呼
吸がなければ死亡群→黒の判定.
C)呼吸が確認された場合,異常な呼吸でない
かの確認をする.異常なのは1分間に30回以上
または9回以下の場合で,最優先治療群→赤の
判定.
D)呼吸に問題がない場合,循環の把握をする.
言うなればショックの認知である.寒冷地の屋
外でなければ毛細血管再充満時間(爪を5秒程
度圧迫すると爪は白くみえる.その後圧迫解除
後ピンク色の色が回復するまでにかかる時間を
いう・通常は2秒以内)が2秒以上かかる場合
はショックを考え最優先治療群→赤に判定.模
骨動脈の触知の有無で代用することもできる.
E)ここまでいずれも問題がない場合,意識確
認として従命反応の有無を観察する.救援者の
指示に従う動作ができない場合,頭蓋内に大き
な損傷を疑って最優先治療群→赤の判定.
F)歩行は不可能であるが気道・呼吸・循環・
意識のいずれにも問題がない場合は待機的治療
群→貴の判定(図2).



4.DMATが到着した場合,適切に情報を
伝達・共有し,新たな役割分担を実施
する
DMATは災害現場において被災地の情報を把
墟し.医療ニーズの高い場所で特殊な医療活動
を実施する(6月号に説明済み).おもに被災地
の災害拠点病院に赴いて医療支援を行うので,
個々の診療所への救援活動はおそらく望めない.
会員の勤務地あるいは応援施設にDMATが来た
場合には,災害医療に関する特殊技能を生かし
てもらうために情報を伝え,改めてDMATと医
療機関磯貝との役割分担を決め.業務の引き継
ぎをスムーズに行うことが肝要である.

5.内科疾患の中でも災害発生1~2日間
に気を付けるべき病態もある(カード
番号6)
災害時には,普投処方されている薬剤を持ち
出す間もなく避難する.心不全,呼吸不全など
のように重篤な病態はもちろんであるが.慢性
の病態でも間断なく診療や治療・投薬が継続さ
れなくてはならない病態が存在することにも目
を向ける必要がある.例えば優性腎不全による
透析患者,在宅酸素療法施行中の患者,ステロ
イド内服中の息者やインスリン使用中の糖尿病
息者など.数日間と言え途切れることが病態を
悪化させる可能性がある患者の存在に目を向け
なくてはならない,このような病態に対処する
ために,内科医の立場でこれらの患者の存在の
把握と緊急対処を実施する必要がある.具体的
な例として透析患者の場合,「たかが1日」と言っ
て透析を先延ばしにすることは生命の危険に繋
がりかねない.これに関しては日本透析医会が
ネットワーク化を図って災害直後から透析を継
続できる体制を囲っている(日本透析医会ホー
ムページhttp://www.touseki-ikai.or.jp参照).
実際2004年に発生した新潟県中越地震では,発災
後24時間以内にこれらのネットワークを利用し
て,早期に患者受け入れ施設や移動手段などの
具体的な対応が行われた実績がある3).の在宅酸
素療法施行中の患者は酸素の中断が生死に係わ
る事態になり得る.日本呼吸器学会.日本呼吸
器疾患患者団体連合会の取り組みがあるので,
災害直後より酸素が供給される体制を構築しな
くてはならないことを肝に銘じる必要がある.
長期間ステロイドを使用している患者の中断は
原病の悪化のみならず.副腎機能不全を生じて
非常に危険な状況に陥る可能性を秘めている.
インスリン使用患者(特に1型糖尿病)に至っ
ては,使用の中断が生死にかかわることもある,
このような事態への対処は内科医ならではのき
め細やかな配慮が効果を発揮すると期待される.

6.平時確認しておくこと
いざ災害が発生してからでは対応が困難なこ
とばかりである.平時にこそ,以下に示す各項
目に関してそれぞれに事前確認をしておくとよ
①地域としての災害医療体制構築一地域医師会
と地域の基幹病院間の調整や連絡先,方法を確
認する.
②災害拠点病院の地理的位置と役割を確認す
る.
③トリアユジの方法について知っておく
(STARTなど).
(彰DMATが何かについて知っておく.
⑤途切れることが危険な慢性病態に対する治
療や投薬患者のリストアップや準備しておく.
例)透析患者.在宅酸素療法患者,ステロイ
ド長期使用患者,インスリン使用患者

おわりに
発災直後から2日間は被災地内において混乱
は必至である.専門診療科に拘ることなく実施
すべき活動と.それとは反対に内科医ならでは
の配慮や取り組みを示し.平時からの準備の重
要性を述べた.


文  献
1)大友康裕:DMAT(災害派遣医療チーム)とは,プレホ
スピタルMOOK9DMAT.大友康裕編.永井春風大阪,
2009.1-12.
2)BensonM,etal:Disastertriage=START.thenSAVEanewmethodofdynamictriage
血rvictimofacata-
StrOphicearthquake.PrehospitalDisasterMedll:117-
124.1996.
3)武田稔乳吉田豊彦=災害時の対応一現在(1)全国災客
情報ネットワーク,臨床透析 22(11):151ト1516.2006.
日本








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フルコースをこなしたため貧乏から抜け出せず。
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大学から地域(僻地ともいう)の救急医療で疲弊しました。
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田舎で開業、借金は天文学的数字に。


今は田舎で開業して院長になりました。
でも、教授に内緒で開業準備していたころのハンドルネーム”中間管理職”のままでブログを運営してます。

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