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■開業つれづれ:「 金沢赤十字病院の医療過誤:病院側「あり得ぬミス」 /石川」




気管カニューレトラブル。




すごいいやな響きです。





何とも言えませんが、

周りの人、何もせずに見ていたの?








金沢赤十字病院の医療過誤:病院側「あり得ぬミス」 /石川



 ◇書類送検の女性内科医「よく覚えていない」


毎日新聞 2010年11月19日 地方版

http://mainichi.jp/area/ishikawa/news/20101119ddlk17040586000c.html

 金沢赤十字病院(金沢市三馬2)で女性の入院患者(当時90歳)=白山市=が医療ミスで死亡した事故。18日、会見した病院側は「あり得ない」ミスと、信じられない様子で頭を抱えた。業務上過失致死容疑で金沢地検に書類送検された女性内科医(27)は「覚えていない」と話しているという。【宮本翔平】

 内科医が患者の気道に装着した気管カニューレ(管)の付属器具(内筒)を外し忘れたため、患者が窒息死した。処置は内科医と2人の看護師が当たった。病院は同様のケースでの医療ミスは全国的にも報告例がなく「普通ありえない」単純なミスだとした。

 内科医は4月から勤務し、交換作業は3回目だったが、以前の勤務地でも数回経験はあったという。だが、今回は作業中に緊急外来から呼び出しの電話があり、作業を終えるとすぐ退室した。内科医は病院の調査に「よく覚えていない」と話しているという。慌てたため手順を忘れたらしい。

 病院は防止対策として、管と内筒を色違いにしたタイプを導入。ガイドラインを作り、呼吸確認の徹底を進めているという。

 内科医は厳重注意処分を受け、現在も勤務している。岩田章院長は会見で「亡くなった患者様に深く哀悼の意をささげ、ご遺族に深くお詫びします」と謝罪した。










多分、記者もわからずに

記事を書いているのだと思いますが、

私の数少ない経験からすると

古いカニューレを抜去、

内筒+外筒

で挿入して、

最後に内筒を抜去して空気を通す、

というのが

一般的な流れかと思います。




最後の内筒を外す、

というのをしないままで

部屋を飛び出したのでしょうか。



>全国的にも報告例がなく「普通ありえない」単純なミスだとした。

というのは、

単純ミスではあるんですが、

他の周りにいるスタッフが

内筒抜くぐらいできることが多いので、

患者さんが苦しがっていたら

すぐに周りの人が抜いて大事に至らず

報告するような結果になっていない、

ということだと思います。






詳細はわかりませんが

最終責任は医師にあると思います。



ただ、

周りにいたスタッフは

じっと見ていただけなのでしょうか。






まあ、

大学のICUで

夜中だったら

逆に無給で働く医師しかいなくて

こんなことも起こり得るんでしょうけど。































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コメント

下の口はずいぶんお喋りなんだなげひげひ

>だが、今回は作業中に緊急外来から呼び出しの電話があり、作業を終えるとすぐ退室した。

どの口で「あり得ぬミス」とかいうかな…。
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フルコースをこなしたため貧乏から抜け出せず。
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大学から地域(僻地ともいう)の救急医療で疲弊しました。
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田舎で開業、借金は天文学的数字に。


今は田舎で開業して院長になりました。
でも、教授に内緒で開業準備していたころのハンドルネーム”中間管理職”のままでブログを運営してます。

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