2010/11/22

■開業つれづれ：「 金沢赤十字病院の医療過誤：病院側「あり得ぬミス」　／石川」

気管カニューレトラブル。




すごいいやな響きです。





何とも言えませんが、

周りの人、何もせずに見ていたの？

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金沢赤十字病院の医療過誤：病院側「あり得ぬミス」　／石川


　◇書類送検の女性内科医「よく覚えていない」


毎日新聞　2010年11月19日　地方版

http://mainichi.jp/area/ishikawa/news/20101119ddlk17040586000c.html

　金沢赤十字病院（金沢市三馬２）で女性の入院患者（当時９０歳）＝白山市＝が医療ミスで死亡した事故。１８日、会見した病院側は「あり得ない」ミスと、信じられない様子で頭を抱えた。業務上過失致死容疑で金沢地検に書類送検された女性内科医（２７）は「覚えていない」と話しているという。【宮本翔平】

　内科医が患者の気道に装着した気管カニューレ（管）の付属器具（内筒）を外し忘れたため、患者が窒息死した。処置は内科医と２人の看護師が当たった。病院は同様のケースでの医療ミスは全国的にも報告例がなく「普通ありえない」単純なミスだとした。

　内科医は４月から勤務し、交換作業は３回目だったが、以前の勤務地でも数回経験はあったという。だが、今回は作業中に緊急外来から呼び出しの電話があり、作業を終えるとすぐ退室した。内科医は病院の調査に「よく覚えていない」と話しているという。慌てたため手順を忘れたらしい。

　病院は防止対策として、管と内筒を色違いにしたタイプを導入。ガイドラインを作り、呼吸確認の徹底を進めているという。

　内科医は厳重注意処分を受け、現在も勤務している。岩田章院長は会見で「亡くなった患者様に深く哀悼の意をささげ、ご遺族に深くお詫びします」と謝罪した。

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多分、記者もわからずに

記事を書いているのだと思いますが、

私の数少ない経験からすると

古いカニューレを抜去、

内筒＋外筒

で挿入して、

最後に内筒を抜去して空気を通す、

というのが

一般的な流れかと思います。




最後の内筒を外す、

というのをしないままで

部屋を飛び出したのでしょうか。



＞全国的にも報告例がなく「普通ありえない」単純なミスだとした。

というのは、

単純ミスではあるんですが、

他の周りにいるスタッフが

内筒抜くぐらいできることが多いので、

患者さんが苦しがっていたら

すぐに周りの人が抜いて大事に至らず

報告するような結果になっていない、

ということだと思います。






詳細はわかりませんが

最終責任は医師にあると思います。



ただ、

周りにいたスタッフは

じっと見ていただけなのでしょうか。






まあ、

大学のICUで

夜中だったら

逆に無給で働く医師しかいなくて

こんなことも起こり得るんでしょうけど。