2010/01/12

■開業つれづれ:「クローズアップ２０１０：診療報酬改定　配分議論、決裂含み」

”4000円上げるから頑張ってね”

と言われていたのに、

財布を開けたら、700円しかなかった、

というお話。






10年間、

ずーと引き下げられ続けていた

診療報酬。






0.19%、

７００億なんてすずめの涙でも

新聞で連日報道されるぐらいですから、

どれほどインパクトがあった事やら。




JALは８０００億かけて

つぶして再生ですから、

国民生活に直結した医療が１０年ぶりに

７００億アップなんて

どれだけさげすまされているか

よくわかります。









医療の立て直しには程遠い金額で、

何をするつもりでしょうか。

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クローズアップ２０１０：診療報酬改定　配分議論、決裂含み　

＜世の中ナビ　ＮＥＷＳ　ＮＡＶＩＧＡＴＯＲ＞


毎日新聞　2010年1月12日　東京朝刊

http://mainichi.jp/select/opinion/closeup/news/20100112ddm003010116000c.html

　０９年末、総枠で０・１９％増と１０年ぶりのプラス改定が決まった診療報酬を巡って、厚生労働相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）を舞台に１３日から具体的な点数配分の議論が始まる。鳩山政権は医師不足など疲弊する地域医療の再生策として「病院勤務医の待遇改善」を挙げており、２月中旬の決着に向け、病院より診療所（開業医）に手厚く配分されている「再診料」の見直しが最大の焦点となる。【吉田啓志】

　◇病院の再診料増やせ－－診療側
　◇開業医側削り財源に－－厚労省
　◇呉越同舟の統一案
　中医協は１２月１６日、２回目以降の診察にかかる再診料を統一することで合意した。

　現在、再診料は病院（２００床未満）６００円に対し、診療所７１０円と開業医に厚い。ただ、中医協で医師ら診療側委員と、保険料を負担する経済界ら支払い側委員が統一で合意できたのは、単価の決定を先送りしたためだ。今後、診療所の金額を引き下げるのか、病院をアップするのか、それとも双方の中間でそろえるか－－で混乱するのは避けられず、中医協会長の遠藤久夫・学習院大教授は「いわば呉越同舟。どちらを上げる、下げるで、今後決裂する可能性はある」と言う。

　こうした状況に医療提供側の鼻息は荒い。

　「まずは病院の再診料を診療所の水準に近づけるべきだ」。

６日の年頭会見で、開業医を中心とする日本医師会（日医）の中川俊男常任理事はそう語り、病院の再診料アップによる段階的統一を主張した。

　しかし、厚労省はそうは考えていない。再診料の１０円増で医療費は１００億円弱膨らむ。診療所の再診料引き下げによって財源を生み、病院側の収入に充てることは避けられないとみている。

　ただ、日医は徹底抗戦の構えだ。また昨年、長妻昭厚労相は中医協から日医の代表委員を外したものの、代わりに新たな開業医の委員も就任しており、大幅な再診料引き下げには反対するとみられる。さらに、病院側にも「私たちも将来開業するかもしれない。勤務医と開業医の分断を狙う政府の策に乗るべきではない」（４０歳代の勤務医）といった冷静な声は多く、政府側の思惑通り「６５０円程度での統一」（厚労省幹部）に落着させられるかは不透明だ。

　◇外来加算でも違い

　このほか、医療関係者は「外来管理加算」（５２０円）の扱いにも熱い視線を注ぐ。

　同加算は、再診に訪れた患者が傷の手当てといった「処置」などを受けず、問診だけだった場合などに上乗せされる。

　処置の機会が少ない内科医などの救済策という説もあるが、負担を求められる患者には分かりづらいのも事実。このため０８年度改定では、問診が５分超でなければ加算を認めない「５分ルール」が導入された。

　外来管理加算は開業医の主要な収入源だ。５分ルール導入時、

厚労省は医療機関全体の減収を年間約２４０億円と試算

していたが、全国保険医団体連合会は

「１２００億円の収入減になった」

と主張する。医師の不満を受け、診療側、支払い側とも１０年度改定で５分ルールを廃止する方向では一致している。

　しかし、これも双方の思惑は食い違う。診療側は、時間要件のない

従来通りの加算

を認めさせる腹なのに対し、支払い側や厚労省は５分ルールをなくした上で、

加算の縮小や制度自体の廃止

も視野に入れている。議論が始まれば、双方が衝突するのは確実だ。

　◇勤務医、待遇改善保証なく

　開業医２０５万円、病院勤務医１２３万円－－。

　金額は０９年６月の医療経済実態調査に基づき、財務省が示した平均的な月収だ。

　診療報酬は１％増で約３４００億円の医療費がかかる。そこで同省や中医協の支払い側委員は、診療報酬総枠の伸びを抑えながら勤務医の待遇改善を実現する策として、開業医の取り分を削って勤務医に回すことを狙った。「開業医の収入は勤務医の１・７倍」と示し、「開業医はもうけすぎ」と印象付けようとしたのだ。

　これに日医などは猛反発し（１）開業医の収入には設備投資費なども含まれる（２）勤務医の平均年齢４３・４歳に対し開業医は５９・４歳－－と反論した。それでも財源難は動かし難く、結局診療報酬は０・１９％増にとどまった。

　勤務医は救急、産科、小児科を中心に過酷な労働ぶりが指摘される。せめて収入増を図らないと一層医師不足を招く、というのが政府の考えだ。

　しかし財源はない。０９年末、新政権は中医協の頭越しに

約４０００億円を救急分野などの入院費に注ぐことを決めた

が、

０・１９％増では約７００億円

の財源しか生じない。勤務医対策は主に薬価削減でひねり出すことにしたものの、それでも足りず、診療報酬のどこを削って病院に回すかが次の焦点となった。

　開業医の再診料引き下げや、外来管理加算の縮小はそうした中から浮上した。それでもどこまで実現できるかは微妙だ。また、診療報酬は経営者に支払われる。病院の収入が増えても、増収分を勤務医の給料に充てる保証はない。厚労省は介護職員の賃金増を目指し、

０９年度の介護報酬改定で３％アップを実現

したが、報酬が施設の長に支払われることもあり、

大きな効果は上がっていない。

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　■１０年度診療報酬改定で検討されている主な項目

・病院、診療所の再診料統一

・外来管理加算の見直し

・入院費包括払い（医療費定額制）移行病院への加算の一部廃止と新設

・後発医薬品の採用割合が２０％以上の病院に入院基本料の加算

・医師に、患者が後発医薬品を選択しやすくする対応を求める努力義務規定の新設

・手術の適正評価

・医療と介護の機能分化と連携強化

・後発医薬品のない新薬の価格を維持するための加算新設

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勤務医　ｖｓ　開業医

にならないのは

一部の先生を除いて

いずれは開業を視野に入れているから。




だって、

院長の椅子は病院に一つしかないですし、

各科の部長といっても

看護師は看護部管轄で、

部下の医師は数名から多くて7，8人。



お役所の係長みたいなものです。


…いや、そう言ってしまえば

大学教授も係長か課長ぐらいの

権限しかないかも。

だって、教授だって

ひどい教室は部下（医師）が5人以下

という教室もざらにあります。





＞◇勤務医、待遇改善保証なく

とか書かれていますが、

再診料を減らしたら

「開業医、待遇保証なく」

とか将来言われると思いますが、

壊滅的な打撃を受ける可能性があります。












逆に勤務医として囲い込まれるかも、

という政治不安がつよくなり

”これ以上悪くなる前に一刻も早く開業しなくちゃ”

という、最前線の中堅どころの離脱という

勤務医の崩壊

が今後目立つかもしれません。









問題点は、

厚労省もマスコミも

”研究ばっかりやっていないで臨床をやる医師が一番”

という理想の医師像を出している点にあります。







そしたら、

医師も感謝されるのは好きですから、

患者さんの声を敏感に感じて、

”大学より一般の病院に勤務したい”

ということになるわけです。

実際にそういう流れを作っています。






その次は、

”一般の大きな病院より小さな町の診療所で尽くしたい”

という発想になるのは難しいことではありません。

だって、

そこに医師としての理想像があるわけですから。





よく特集してますよね。

新聞でも。

医師として5年目の先生が

へき地に残ってウン十年。

山間部の患者さんに

何時間かけて在宅診療、

とか。








医師はどんどん研究から離れ、

理系の最優秀学生だった医師が

組織から離れ、

中央から離れ、

竹林の賢人がごとく

へき地に拡散していくわけです。







そしてそこに、

”開業医の締め付け”

というわけです。

当然、在宅診療も1人のために

何時間もかけられなくなって

数をこなさなくちゃいけなくなりますし、

バンバン外来も患者さんを診ないと

赤字になってつぶれます。





実際に、半農半医という

先生もいたようですが、

すでに

壊滅的な打撃を受けて

いるようです。





「家庭医をいっぱい作るが、開業医としては採算割れぎりぎりラインを目指す」

というのが国の方針、

マスコミの希望のようですから

日本の医療は

すぐにワーキングプア医師で

あふれかえるようになるでしょう。