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■開業つれづれ:「新型発生初期の「症例定義」は必要だったのか」 ”海外渡航”とか”濃厚接触”とか

現場医師としては、

インフルエンザの簡易キットをやって”A”陽性、

季節外れなら

すぐにPCRで”確定診断”、

というのがすぐに思いつく

新型インフルエンザの確定診断

の流れかと思います。






でも、

パニック状態の保健所は

いろいろ言って

PCRを行ってはくれませんでしたし、

”症例定義に基づいて”

新型インフルエンザが明らかに疑わしい患者さんも

「海外渡航歴がない、濃厚接触がない」

という理由でどんどん外されていきました。





医療関係者は

「じゃあ、季節性のインフルエンザは濃厚接触したり海外に行った人だけがかかるのか?そんなバカな」

ということをみな考えていました。

「これは単なる政府の逃げ口上だ」

ということも分かっていました。







新型発生初期の「症例定義」は必要だったのか

2009年9月7日12時59分配信 医療介護CBニュース

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090907-00000001-cbn-soci

 「検疫や『症例定義』が邪魔をしたのではないか」―。新型インフルエンザ発生初期の4月下旬、厚生労働省は「確定例」や「疑い例」の判断基準を盛り込んだ「症例定義」を都道府県などに通知したが、検疫を除く国内初の感染者となった神戸の高校生に海外渡航歴はなく、まん延地域への滞在や旅行歴を疑い例とした定義には当てはまらなかった。このため、医療関係者の中には同省の初期の対応を疑問視する声もある。9月5日に開かれた日本医師会主催の市民公開講座では、出席した正林督章・新型インフルエンザ対策推進室長に対して厳しい質問が飛んだ。

 公開講座は、「新型インフルエンザ(H1N1)の教訓~感染拡大を防ぐ~」と題し、国立病院機構三重病院の庵原俊昭院長、北里大医学部衛生学公衆衛生学講師の和田耕治氏、日医の飯沼雅朗常任理事、正林室長の4人がシンポジストとして参加。新型インフルの発生の経緯や感染予防などについて、それぞれの立場から意見を述べた後、約20分間の質疑応答を行った。

 この中で開業医の男性は、「検疫や症例定義が邪魔をしたのではないか。最初の神戸の感染者も、症例定義が非常に邪魔になったと考えている。また、発熱外来が機能しなかったという問題もある。保健所も人員不足で十分に動いていない」と指摘し、正林室長に意見を求めた。
 これに対して正林室長は、

▽感染症法に基づいて患者を強制的に入院させること
▽新型インフルの患者数を把握すること

―の2点を指摘し、「症例定義は決めざるを得なかった」と主張。発熱外来については、行動計画上は鳥インフルエンザ(H5N1)を念頭に置いていることを認めた上で、「しかるべき感染防護措置が取れている場所をあらかじめ指定しておけば、待合室で感染を広げないで済むだろうという発想だった」と説明した。また、保健所に関しては、都道府県職員であることなどから、「厚生労働省の職員の立場からすれば、できる限り保健衛生は守りたいので、各自治体で保健所の職員を増やしていただけたらと思う」と述べた。

 一方、勤務医の男性は「(簡易検査で)陽性が出ればタミフルを処方するが、陰性で翌日にまた来てもらっても、再び陰性になることもある。統一基準を出してもらうことはできないのか」と質問。これについて正林室長は、「今回のインフルエンザの場合、発症2、3日目でも(簡易検査で)陽性にならない場合がある」とした上で、「(検査結果が陰性でも)状況から考えて新型インフルエンザの可能性が高い場合、個々の先生の判断で新型インフルエンザとして診療することもあると思う。その状況によって対応が全く異なるため、何らかの基準をつくるのは非常に難しい」との考えを示した



最終更新:9月7日12時59分








ちなみに

厚労省による症例定義は

このようになっていました。








厚労省

http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/090429-03.html#no1

健感発第0429001号

平成21年4月29日


都道府県
政令市
特別区

新型インフルエンザ担当部(局)長 殿

厚生労働省健康局結核感染症課長

新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)に係る症例定義及び届出様式について

(平成21年4月29日健感発第0429001号厚生労働省結核感染症課長通知)


今般、メキシコや米国等において豚インフルエンザH1N1の感染者が多数発生し、4月28日、WHOにおいて、継続的に人から人への感染がみられる状態になったとして、インフルエンザのパンデミック警報レベルをフェーズ4に引き上げる宣言が行われたことを受け、新型インフルエンザのまん延を防止するとともに、健康被害を最小限にとどめるため、今般メキシコや米国等で確認された豚インフルエンザH1N1を、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第6条第7項に規定する新型インフルエンザ等感染症として位置づけたところです。

つきましては、別紙1のとおりその症例定義を定めるとともに、その発生動向を把握するために、別紙2のとおり届出様式を定めましたので、各医療機関に対して周知徹底をお願いします。

発生の迅速な把握を目的として、保健所、医療機関、医師会等と連携し、当面の間、感染症発生動向調査実施要領及び下記の手続きにより、報告及び検体の収集等を行いますので、ご協力いただきますよう、お願いいたします。

第一段階(海外発生期)においては、早期発見を目的として、全ての医療機関に対し、感染症と思われる患者の異常な集団発生(※)を確認した場合、保健所を通じて都道府県に電話等を用いて迅速に報告いただきたい旨、併せて医療機関に周知徹底をお願いします

(※)感染症と思われる患者の異常な集団発生の例
○ 38度以上の発熱を伴う原因不明の急性呼吸器疾患の集積
○ 入院を要する肺炎患者の集積
○ 原因不明の呼吸器疾患による死亡例の集積
などが、14日間以内に、2名以上の集積として、同じ地域から発生した場合、または、疫学的関連がある場合。

なお、新型インフルエンザ(豚インフルエンザウイルスA/H1N1)については、いまだ臨床的特徴及び疫学的特徴が、十分明らかにされていないため、当分の間、別紙1の症例定義を用いて、迅速な報告を求めることとしており、さらなる情報が得られれば、別紙1の症例定義の改訂も検討する予定であることを申し添えます。



1.医師は、別紙1の症例定義に基づき、新型インフルエンザ(豚インフルエンザウイルスA/H1N1)の疑似症例と診断した場合には、直ちに最寄りの保健所に報告する。
2.当該報告を受けた保健所は、直ちに、別紙2により、FAX等で厚生労働省及び中央感染症情報センターに届出を行う。
3.保健所は、報告を行った医師と連携して、当該者について検体を採取するとともに、当該者の病原体検査のため、検体を地方衛生研究所に送付する。
4.地方衛生研究所は当該検体を検査し、その結果について保健所を経由して診断した医師に通知するとともに、保健所、都道府県等の本庁に報告する。
5.地方衛生研究所は、当該検体の検査結果において新型インフルエンザ(豚インフルエンザウイルスA/H1N1)を疑わしいと判断した場合、国立感染症研究所に検体を送付するとともに、保健所は、別紙2により、FAX等で都道府県等の本庁及び厚生労働省に送付する。
6.国立感染症研究所は、地方衛生研究所から検査依頼を受けた検体について検査を実施し、その結果を当該地方衛生研究所及び中央感染症情報センターへ通知する。

--------------------------------------------------------------------------------

別紙1

新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)

(1)定義
新型インフルエンザウイルス(豚インフルエンザウイルスH1N1)の感染による感染症である。

(2)臨床的特徴

咳や鼻水等の気道の炎症に伴う症状に加えて、突然の高熱、全身倦怠感、頭痛、筋肉痛等を伴うことを特徴とする。なお、国際的連携のもとに最新の知見を集約し、変更される可能性がある。

(3)届出基準

ア患者(確定例)
医師は、(2)の臨床的特徴を有する者のうち、38℃以上の発熱または急性呼吸器症状*1のある者を診察した結果、症状や所見から新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)が疑われ、かつ、次の表の左欄に掲げる検査方法により、新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)と診断した場合には、法第12条第1項の規定による届出を直ちに行わなければならない。

この場合において、検査材料は、同欄に掲げる検査方法の区分ごとに、それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること。

検査方法 検査材料
分離・同定による病原体の検出 喀痰・咽頭ぬぐい液・鼻汁・便・髄液・血液・その他
検体から直接のPCR法(Real-timePCR法、Lamp法等も可)による病原体の遺伝子の検出
中和試験による抗体の検出(ペア血清による抗体価の有意の上昇) 血清

イ疑似症患者

医師は、38℃以上の発熱又は急性呼吸器症状*1があり、かつ次のア)イ)ウ)エ)のいずれかに該当する者であって、インフルエンザ迅速診断キットによりA型陽性かつB型陰性となったものを診察した場合、法第12条第1項の規定による届出を直ちに行わなければならない。

ただし、インフルエンザ迅速診断キットの結果がA型陰性かつB型陰性の場合であっても、医師が臨床的に新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)の感染を強く疑う場合には、同様の取り扱いとする。

ア)10日以内に、感染可能期間内*2にある新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)患者と濃厚な接触歴(直接接触したこと又は2メートル以内に接近したことをいう。以下同様。)を有する者

イ)10日以内に、新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)に感染しているもしくはその疑いがある動物(豚等)との濃厚な接触歴を有する者

ウ)10日以内に、新型インフルエンザウイルス(豚インフルエンザウイルスH1N1)を含む患者由来の検体に、防御不十分な状況で接触した者、あるいはその疑いがある者

エ)10日以内に、新型インフルエンザが蔓延している国又は地域に滞在もしくは旅行した者

ウ 感染症死亡者の死体

医師は、(2)の臨床的特徴を有する死体を検案した結果、症状や所見から、新型インフルエンザを疑われ、かつ、次の表の左欄に掲げる検査方法により、新型インフルエンザにより死亡したと判断した場合には、法第12条第1項の規定による届出を直ちに行わなければならない。

この場合において、検査材料は、同欄に掲げる検査方法の区分ごとに、それぞれ同表の右欄に定めるもののいずれかを用いること。

検査方法 検査材料
分離・同定による病原体の検出 喀痰・咽頭ぬぐい液・鼻汁・便・髄液・血液・その他
検体から直接のPCR法(Real-timePCR法、Lamp法等も可)による病原体の遺伝子の検出
中和試験による抗体の検出(ペア血清による抗体価の有意の上昇) 血清

エ感染症死亡疑い者の死体
医師は、(2)の臨床的特徴を有する死体を検案した結果、症状や所見から、新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)により死亡したと疑われる場合には、法第12条第1項の規定による届出を直ちに行わなければならない。

*1.急性呼吸器症状:
急性呼吸器症状とは、最近になって少なくとも以下の2つ以上の症状を呈した場合をいう

ア)鼻汁もしくは鼻閉

イ)咽頭痛

ウ)咳嗽

エ)発熱または、熱感や悪寒

*2 発症1日前から発症後7日目までの9日間とする。
《備考》
診断の際には、新型インフルエンザ(豚インフルエンザH1N1)の流行情報、豚やインフルエンザ症状のある者との接触歴、渡航歴、職業などの情報を把握することが有用である。

なお、平成21年4月29日現在、確定例の届出に係る検査の一部については整備中である旨申し添える。







つまり政府の初動は

「新型インフルエンザを診断し治療する」

ことではありませんでした。







政府の初動はあくまで

「定義を満たさない患者の排除」

でした。

たとえ、

その中に真正の新型インフルがいたとしても。







だって、

医学的な診断(PCR)を”合法的に拒否”することで

多くの患者さんは”灰色決着”になっているはずです。







「あそこの病院では新型インフルが出た」

などと、

まるで食中毒を出したかのようなマスコミ報道、

発熱外来設置で数億円の赤字が出た病院や

風評被害にあった病院も

多くあります。




学校関係者はまるで犯罪者を出したように

”新型インフルエンザを出してすみません”

と謝罪し、マスコミは容赦なく個人データをさらけ出しました。










医療関係者は

新型インフルエンザの心配ばかりではなく、

これから来るかもしれない

新新型インフル(H5N1など)の

強毒性インフルエンザを念頭に置いています。





万が一、致死率がひとケタ高い感染症なら、

こんな対応をしていたら

本当に壊滅的な打撃が来る可能性があります。

そして、命令しておきながら

その責任は現場医師が被る可能性があるのです。







準備万端のはずの

「新型インフルエンザ」ですら

この有様だったのです。





これを教訓にして

(言い方は悪いですが、”リハーサル”として)

プランを練り直してほしいものです。




































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コメント

No title

この期に及んですら、マスコミの皆様は新型インフルエンザで重症化した人の記事に「渡航歴はなかった」と必ずくっつけます。

要するに、「新型インフルエンザ流行阻止」を考えて決めたのではなく、「マスコミにたたかれないような」定義を作ったのだと考えたら、おおむね整合するんですよね。

ところで、「検査で陰性でも診察医が新型インフルエンザを疑ったら」と簡単におっしゃいますが、発熱・咳そう・鼻汁を訴えて、特定の所見なく、検査陰性の場合、「ただの風邪ひき」とどう区別しろとおっしゃるんでしょうね。少なくとも医者になって臨床現場15年くらいの若輩者である私には不可能です。

No title

Seisan先生へ

きっと『風邪の息づかい』を感じていれば、事前に気配があるんですよ。
ワタシには感じられませんけど…

>『風邪の息づかい』

うまい!

No title

実際問題、検査で陰性の発熱患者さんの場合、マスコミはタミフルを使うべき、と思っているのでしょうか。あれだけタミフルの危険性を喧伝しておきながら。

検査陰性でタミフルを使用してトラブルになったら、
「検査で異常なかったのになんでタミフルを処方したんだ。損害賠償しろ」となることは明白。

では反対に検査陰性でタミフルを処方しなくてトラブルになっても、
「検査では異常がなくてもインフルエンザを十分疑えた。処方しなかったのは過失。損害賠償」となるにきまっている。

もう勝手にしてくれ。

この症例定義を出した課長は交代しました。(通常の人事と思いますが)

なぜ、新型インフルエンザの途中(7月)で結核感染課長を交代させるか官僚以外は意味不明と思いますし別に責任をとってのことではないと思いますが。。。
矢おもてに立っておられる正林督章新型インフルエンザ対策推進室長も開業医や勤務医の発言の対応など御苦労様でしたとして
来年の春か夏には交代されるでしょう
前新型インフルエンザ対策推進室長は現疾病対策課長です。

リハーサルではなくは最初からでは

>これを教訓にして
(言い方は悪いですが、”リハーサル”として)
プランを練り直してほしいものです。

来年になればほとんどの方が他の部署に異動されると思います。(すでに大半が移動されています) 移動された場所の大半が暇ということはないと思いますので仮にプランを練るにしても今回の経験者がプランに入ることはほとんどないと思いますので今回の経験を生かすことは無理と思います。

今回の経験を生かすことなく最初からプランを練る形になるのではないでしょうか

ただ、今回の経験って医療従事者側はともかく官僚側の経験ってに何かあるのでしょうか何もないと思います。


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偽陰性リスクと防衛的インフルエンザ治療

新型インフルエンザにおける簡易検査の精度は季節性より落ちるらしいの情報がある程度定着しています。具体的なデータとしてはまだまとまっていないと思うのですが、国立感染症研究所のCDC情報の新型H1N1インフルエンザウイルス(ブタインフルエンザ)集団発生におけるイン

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日本の大学病院勤務: 労働基準法が存在しない。

フルコースをこなしたため貧乏から抜け出せず。
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大学から地域(僻地ともいう)の救急医療で疲弊しました。
 ↓
田舎で開業、借金は天文学的数字に。


今は田舎で開業して院長になりました。
でも、教授に内緒で開業準備していたころのハンドルネーム”中間管理職”のままでブログを運営してます。

ブログは主に
日本の医療制度(医療崩壊)、僻地医療事情、開業にまつわる愚痴と、かな~り個人的な趣味のトピックスです。

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中間管理職 

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