2011/02/02
■開業つれづれ：出産費用はいつ支払われるか 「「産科は資金繰りの危機脱した」－出産育児一時金受取代理で」
なんだか
ぐちゃぐちゃになってきました。
＞「受取代理制度」「直接支払制度」「償還払い制度」のいずれも利用できる
３制度とも利用可能、
ということです。
簡単に言えば、
現金商売だったのに
銀行振込にしてくれとか
手形にしてくれ、
という話とおんなじ。
ナニワ金融道なら
そんなことされたら飛ぶ会社が続出するので
「ふざけるな、コラ」
という話なんですが、
どうやらお偉いさんは理解できない様子。
＞直接支払制度を導入しても最初の2か月を乗り切れば、資金繰りの問題はなくなるはず。
ぷ。
産科で開業している方々は
かなり高齢の先生が
多いのですが、
60歳から70歳ぐらいの先生に
「２カ月収入なくなるから
借金してでも新制度に変更せい」
なんて言ったら
続々と辞めるに違いありません。
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「産科は資金繰りの危機脱した」－出産育児一時金受取代理で
医療介護ＣＢニュース 2月1日(火)20時15分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20110201-00000008-cbn-soci
厚生労働省は、来年度以降の出産育児一時金制度について定め、関係機関に通知した。出産育児一時金制度をめぐっては、医療機関への「直接支払制度」に対し、資金繰りの問題などを理由に現場から見直しを求める声が上がっていた。来年度以降の新制度では、直接支払制度を継続する一方で、この制度への対応が難しい産科専門施設では、「受取代理制度」も利用できる仕組みとなる。これにより、「（産科専門施設だけでなく）全体が一応の危機を脱した」と関係者は胸をなで下ろしている。（高崎慎也）
「ぜいたくしなければ、手元に現金がなくても安心して出産できるようにする」―。出産育児一時金の直接支払制度は、舛添要一厚労相(当時)が2008年 8月に記者会見でこう発言したのをきっかけに導入が決まった制度だった。それまでの出産育児一時金は、出産後に妊婦が保険者に申請して受け取る「償還払い制度」が主で、妊婦は退院時に出産費用を全額支払う必要があった。これに対し、直接支払制度は出産後に分娩施設が保険者に申請して受け取る仕組み。妊婦にとって、出産費用のうち出産育児一時金の支給額を上回った分だけを支払えばよく、一度に多額の現金を用意しなくてもよくなるメリットがあった。
一方、分娩施設にとっては、それまで退院時に受け取っていた正常分娩費用を、直接支払制度では退院から最長で約2か月後まで受け取れなくなることを意味した。このため、分娩施設の中でも、収入に占める正常分娩費用の割合が高い産科診療所や助産所など産科の専門施設は、「直接支払制度が完全実施になると資金繰りが苦しく、お産を続けられなくなる」と反発。厚労省は、月1回だった請求・支払いを月2回に増やし、退院から出産育児一時金の受け取りまでの期間を最長で約2か月から約1か月半に短縮したが、「1か月以内でなければ意味がない」との声もあり、効果は限定的だった。診療所の開業医や助産師の中には、国を訴えることを検討したり、国会議員への陳情活動をしたりした人もいた。
現場の反対を受けて厚労省は、当初は09年10月に予定していた直接支払制度の完全実施を、今年度末まで猶予することを決定。妊婦との合意が得られれば、直接支払制度と償還払い制度のどちらも選べる仕組みにした。来年度以降の新制度については、社会保障審議会の医療保険部会で検討することになった。
提訴を検討していた一人、「池下レディースチャイルドクリニック」(東京都江戸川区)の池下久弥院長は、「うちでは収入の約7割が正常分娩費用で、毎月の人件費と同じくらいの金額。毎月出ていく人件費分の収入が、直接支払制度を導入した結果、2か月も受け取れなくなれば、経営を続けられるはずがない」と判断。同クリニックでは、09年10月以降も直接支払制度を導入せず、償還払いでの対応を続けた。しかし、直接支払制度を実施しているほかの分娩施設に妊婦が流れたことで、経営に打撃を受けたという。
東京都助産師会長で、アクア・バースハウス(同世田谷区)の山村節子院長も、直接支払制度の問題点に資金繰りを挙げる。山村氏によると、アクア・バースハウスでは直接支払制度を導入したものの、できる限り償還払いなどで対応するよう妊婦に求めた。その結果、直接支払制度を利用したのは全体の3、4割程度だったが、それでも最初の2か月間、自身は無給で働くことになった。「すべてが直接支払制度ではなかったから、経営が倒れなかったと思っている」と山村氏は話す。
さらに山村氏は、直接支払制度の導入によって事務負担が増えたと訴える。出産育児一時金の申請のほか、妊婦への制度の説明や、妊婦の保険証の確認などの事務作業が必要になり、事務長が付ききりになったという。
■受取代理復活を医療者側は歓迎
医療保険部会では、来年度以降の直接支払制度について、昨年7月から12月にかけて5回にわたって議論を重ねた。その結果、直接支払制度の導入とともに廃止された「受取代理制度」を、▽年間の分娩件数が100件以下▽収入に占める正常分娩費用の割合が50%以上―の診療所や助産所を目安に、対象を限定して復活させる方針を決めた。受取代理制度は、出産前に妊婦が申請して受け取る仕組み。直接支払制度に比べて、出産から受け取りまでの早期化や、分娩施設の事務負担の軽減などのメリットがある。対象になる分娩施設では来年度以降、「受取代理制度」「直接支払制度」「償還払い制度」のいずれも利用できることになる。
池下氏は、企業を対象に実施したアンケートを基に、受取代理制度を利用すると退院から出産育児一時金の受け取りまでの期間は2週間程度になると試算する。直接支払制度の最長1か月半に比べ、約1か月短縮できる計算だ。池下氏は、「専門施設で、収入に占める正常分娩費用の割合が50%を下回る施設はほとんどないはずだ」と指摘。「退院から1か月以内に出産育児一時金を受け取れば、従業員の人件費が問題なく払える」として、新制度を歓迎する。「開業医の仲間の中には、新制度を聞いて『これでお産を続けられる』と泣きだす人もいた」という。池下氏も、59歳という自身の年齢から、「これであと10年、お産を続けられる」と胸をなで下ろしている。
医療保険部会に専門委員として出席した日本産科婦人科学会医療改革委員会の海野信也委員長は、「これで産科全体の危機を脱した」と新制度を評価している。
ただ、制度の見直しをめぐる一連の動きは、産科医療が抱える根深い課題も浮き彫りにした。池下氏ら開業医の間には、「同じ産科医なのに、総合病院の勤務医と危機意識を共有できなかった」との思いが強い。
海野氏は、総合病院と専門施設の収入構造の違いが、危機意識の共有を阻んだとみている。
「総合病院では、診療報酬のキャッシュフローが90%ある。残りの数%程度の正常分娩費用の支払いが2か月遅れてもダメージを吸収できるし、『支払いが2 か月遅れるのは、診療報酬ならばよくあることだ』との認識になる。一方、収入の6-7割を正常分娩費用が占める専門施設ではそうはいかない。総合病院の勤務医らには、なぜ直接支払制度が問題になっているのか、理解できなかったのではないか」
それでも海野氏は、「直接支払制度をめぐる混乱は、総合病院にとっても他人事ではなかった」と強調する。現在の日本では年間分娩件数のうち、約半数を専門施設が担っているからだ。
「直接支払制度が完全実施になっていたら、お産を続けられない専門施設が出て、こうした役割分担が崩れるところだった。そうなれば総合病院も負担増に耐えられなくなり、つぶれていたかもしれない」
■保険者側に混乱も
医療保険部会では、直接支払制度の見直しを求める産科関係者に対し、制度が変更されれば事務負担を強いられる保険者らが反対。議論は一時、平行線をたどった。しかし議論が進む中で、健康保険組合連合会専務理事の白川修二委員は「現行の制度への対応が無理だという分娩施設があるようなので、そこには別の手だてを考える方が自然ではないか」などと述べ、受取代理制度の導入に一定の理解を示した。
白川氏は、「『産科医不足』や『お産難民』が社会問題になっている中で、少しでも医療側の助けになるよう、保険者はこれまでも協力してきた。現行の制度では、産科診療所や助産所の資金繰りが大変だということなので、来年度以降の新制度にも協力したい」と話す。
ただ、今回の見直しに対する保険者側の不満は根強い。
白川氏は「直接支払制度は医療側の要望で始めたのに、産科診療所や助産所に“悪の制度”のように言われ、混乱している」と話す。
しかも、直接支払制度が導入されたり、分娩施設の資金繰りを支援するために月1回だった請求・支払いが2回に増えたりと、出産育児一時金制度は何度も制度が変わり、保険者はそのたびに事務負担を迫られてきた。来年度から受取代理制度と償還払い制度が併存することで、さらなる事務負担が生じる。
白川氏は医療機関に対し、「直接支払制度を導入しても最初の2か月を乗り切れば、資金繰りの問題はなくなるはず。福祉医療機構の低利融資などを利用して、できれば直接支払制度に一本化してもらいたい」と協力を呼び掛けている。
＞池下氏も、59歳という自身の年齢から、
＞「これであと10年、お産を続けられる」と胸をなで下ろしている。
すでに産科は衰退産業で、
裁判でめっちゃくちゃに叩かれている
やくざ業種です（１）。
多くの先生は
出産を取り扱わない
婦人科レディースクリニックとして
第二の人生を歩んでいます。
そのなかの多くの先生は
裁判を経験して、
第一線を離脱しています（１）。
出産を取り扱う産科は
４人に１人が訴えられるという
すさまじいまでの
訴訟業種です。
すでに伝統文化並みの
高齢医師が細々と継承する
零細分野に成り下がっています。
こんどから入金、２カ月遅れるから
手形それまで落とすな、
みたいなこと言われた
爺さん先生がたが
日本の産科を細々と
支えているのです。
もう日本の産科は
経済的にも法律的にも
終了していますよ、
おじいちゃん、
と誰か教えてあげたらどうですか？
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（１）
■開業つれづれ：裁判経験２６％ってどんな職場？ 「産婦人科医の１割、気分障害や不安障害に悩む 学会調査」
http://med2008.blog40.fc2.com/blog-entry-1752.html
